Ревмокардит

Ревмокардит – воспалительное поражение сердца при острой ревматической лихорадке, которая развивается после инфекции, вызванной стрептококком группы А. Иммунная система реагирует на возбудителя и может повреждать собственные ткани. Воспаление затрагивает клапаны, эндокард, миокард, реже перикард. Наибольшее значение имеет поражение клапанного аппарата, поскольку после перенесенного процесса у части пациентов формируется приобретенный порок сердца.

Чаще ревматическая лихорадка возникает через несколько недель после стрептококкового фарингита или ангины. Сам факт боли в горле не подтверждает диагноз: врачу нужно сопоставить симптомы, результаты обследований и признаки недавней стрептококковой инфекции. Заболевание характернее для детей и молодых людей, но его рецидивы и последствия встречаются и у взрослых.

Ревмокардит нельзя сводить только к воспалению сердечной мышцы. При ревматическом процессе важна оценка клапанов. Чаще страдает митральный клапан, иногда одновременно вовлекается аортальный. Даже при небольшом количестве жалоб изменения могут определяться на эхокардиографии.

Основная причина ревмокардита — патологическая иммунная реакция после инфекции, связанной со стрептококком группы А. Возбудитель не «переходит» из горла в сердце. После инфекции организм вырабатывает антитела, которые у предрасположенного человека способны перекрестно взаимодействовать с тканями сердца. Поэтому симптомы обычно появляются спустя некоторое время после ангины.

Риск выше после уже перенесенной острой ревматической лихорадки, при повторных стрептококковых инфекциях и отсутствии полноценного лечения подтвержденного стрептококкового фарингита. Значение имеют возраст и индивидуальные особенности иммунного ответа.

Обратиться к врачу и исключить ревматическую лихорадку стоит, если после недавней ангины появились:

повышение температуры и выраженная слабость;

боли и припухание крупных суставов, особенно мигрирующего характера;

сердцебиение или одышка;

впервые выявленный шум в сердце;

заметное снижение переносимости привычной нагрузки.

Наличие одного симптома не означает, что у пациента обязательно есть ревмокардит. Диагноз ставят по совокупности клинических критериев. Самостоятельно принимать антибиотики, гормональные или противовоспалительные препараты при подозрении на поражение сердца не следует.

Симптомы ревмокардита зависят от выраженности воспаления и вовлеченных структур сердца. У части пациентов сердечные проявления возникают на фоне лихорадки и мигрирующего артрита. У других жалобы со стороны сердца выходят на первый план.

Возможны учащенное сердцебиение, слабость, утомляемость, одышка при ходьбе или подъеме по лестнице, дискомфорт в грудной клетке. При выраженном поражении клапанов и снижении насосной функции сердца могут появиться признаки сердечной недостаточности: одышка в покое, отеки, нехватка воздуха в положении лежа.

Симптомы ревмокардита у взрослых могут быть стертыми, а связь с перенесенной инфекцией бывает неочевидной. Врач оценивает частоту пульса, тоны сердца, наличие шумов и признаки застоя. Хорошее самочувствие не исключает небольшого клапанного поражения, которое обнаруживается при эхокардиографии.

Срочная медицинская помощь требуется при нарастающей одышке, обмороке, выраженной слабости, посинении губ, внезапных отеках или других признаках тяжелой сердечной недостаточности.

Ревмокардит описывают по тяжести, активности процесса и структурам сердца, вовлеченным в воспаление. Встречается преимущественное поражение эндокарда и клапанов, миокарда или перикарда. Если воспаление затрагивает несколько оболочек сердца, говорят о сочетанном процессе, а при поражении всех основных слоев — о панкардите.

Отдельно рассматривают клинически выраженный и субклинический кардит. При субклиническом варианте явных сердечных жалоб или характерного шума может не быть, но эхокардиография с допплеровским исследованием выявляет патологическую клапанную регургитацию. Поэтому одной аускультации недостаточно, если врач подозревает острую ревматическую лихорадку.

Также учитывают, возникла ли ревматическая атака впервые или повторно. Рецидивы повышают риск стойкого клапанного повреждения, поэтому после подтвержденного заболевания требуется наблюдение и назначенная врачом вторичная профилактика.

Главное отдаленное осложнение — хроническая ревматическая болезнь сердца. После воспаления створки клапанов могут утолщаться, деформироваться и хуже выполнять свою функцию. Нередко формируется недостаточность клапана, а спустя годы возможно развитие стеноза. Наиболее типично поражение митрального клапана, хотя в процесс может вовлекаться и аортальный.

При значимом клапанном пороке сердце работает с повышенной нагрузкой. Со временем у некоторых пациентов развиваются увеличение камер сердца, сердечная недостаточность и нарушения ритма. При митральном пороке и фибрилляции предсердий может возрастать риск тромбоэмболических осложнений.

Раннее выявление кардита и предупреждение повторных ревматических атак помогают снизить вероятность прогрессирования клапанного поражения. Поэтому контроль нужен и после исчезновения температуры, суставных болей и других острых симптомов.

Отдельного анализа, который сам по себе подтверждает ревмокардит, нет. Диагноз устанавливают в контексте острой ревматической лихорадки по клиническим критериям и доказательствам недавней стрептококковой инфекции. Врач уточняет, когда появилась боль в горле, проводилось ли тестирование на стрептококк, какие симптомы возникли позже и были ли подобные эпизоды раньше.

Диагностика ревмокардита может включать:

эхокардиографию с допплеровским исследованием для оценки клапанов и функции сердца;

электрокардиографию для оценки ритма и проводимости;

анализы крови с определением С-реактивного белка и СОЭ;

исследования на недавнюю стрептококковую инфекцию, включая антистрептолизин-О и другие антитела;

дополнительные методы обследования по показаниям.

Эхокардиография помогает выявить вальвулит даже при отсутствии характерного шума. В сложных случаях требуется совместная оценка кардиолога и ревматолога. В клинике реабилитации в Хамовниках пациент может обратиться к врачам этих профилей и пройти необходимую функциональную диагностику.

Ревмокардит важно отличать от инфекционного эндокардита, миокардита другой природы, врожденных и приобретенных пороков клапанов, функциональных шумов и системных заболеваний соединительной ткани. Эти состояния могут давать сходные симптомы, но требуют разного подхода к лечению.

Лечение ревмокардита решает несколько задач: устранение стрептококковой инфекции, контроль воспаления, лечение сердечной недостаточности при ее наличии и предупреждение новых ревматических атак. Схему определяет врач с учетом тяжести кардита, клапанных изменений, возраста пациента и сопутствующих заболеваний.

При подтвержденной острой ревматической лихорадке назначают антибактериальную терапию против стрептококка группы А. Во многих клинических рекомендациях препаратами выбора остаются пенициллины. Конкретный препарат и схема зависят от клинической ситуации и аллергологического анамнеза. Антибиотик не восстанавливает уже поврежденный клапан, однако помогает устранить стрептококковую инфекцию и предупредить повторные ревматические атаки.

Противовоспалительную терапию врач подбирает индивидуально. При тяжелом кардите, сердечной недостаточности или других осложнениях пациенту может потребоваться лечение в стационаре. Если сформировался гемодинамически значимый клапанный порок, кардиолог определяет частоту эхокардиографического контроля, медикаментозную терапию и необходимость консультации сердечно-сосудистого хирурга.

После острого эпизода большое значение имеет вторичная антибактериальная профилактика. Ее назначают на длительный срок, чтобы уменьшить риск повторной стрептококковой инфекции и новой ревматической атаки. Продолжительность зависит от возраста, перенесенного кардита и остаточного клапанного поражения. Прерывать назначенную схему без согласования с врачом нельзя.

Реабилитацию начинают после стабилизации острого воспалительного процесса и определения безопасного уровня физической активности. Нагрузку нельзя подбирать только по самочувствию. При остаточном клапанном поражении, снижении переносимости нагрузки или перенесенной сердечной недостаточности программу восстановления согласуют с кардиологом.

В клинике реабилитации в Хамовниках восстановительная программа может включать наблюдение кардиолога и ревматолога, функциональную диагностику, оценку переносимости физической нагрузки и индивидуальный подбор лечебной физкультуры. Врач учитывает состояние сердечно-сосудистой системы, данные обследований и сопутствующие заболевания.

Основная задача реабилитации после ревмокардита — безопасно вернуть допустимый уровень физической активности и контролировать реакцию сердца на нагрузку. Реабилитационные мероприятия не заменяют антибактериальную профилактику, медикаментозное лечение или наблюдение по поводу клапанного порока, если они показаны пациенту.

Прогноз при ревмокардите зависит от тяжести первой ревматической атаки, степени поражения клапанов и наличия рецидивов. Легкий кардит может завершиться без выраженного остаточного порока, тогда как тяжелое или повторное воспаление увеличивает риск хронической ревматической болезни сердца.

Профилактика начинается со своевременной диагностики и лечения стрептококкового фарингита. Если врач подтвердил бактериальную инфекцию и назначил антибиотик, курс необходимо пройти по указанной схеме. После перенесенной острой ревматической лихорадки основное значение получает вторичная профилактика повторных атак. Ее продолжительность определяет врач.

Пациенту важно проходить контрольные осмотры, выполнять эхокардиографию в рекомендованные сроки и сообщать врачу о новой боли в горле, лихорадке, одышке, отеках или снижении переносимости нагрузки. При сформировавшемся клапанном пороке частота обследований зависит от выраженности изменений.

Беременность увеличивает нагрузку на сердечно-сосудистую систему, поэтому перенесенный ревмокардит с остаточным клапанным пороком требует отдельной оценки. Риски зависят прежде всего от выраженности митрального или аортального поражения, функции желудочков, наличия легочной гипертензии, аритмий и сердечной недостаточности.

Женщине с ревматической болезнью сердца желательно обсудить планирование беременности с кардиологом и акушером-гинекологом. Во время беременности график наблюдения и лекарственную терапию корректируют с учетом безопасности для матери и ребенка. Самостоятельно отменять вторичную профилактику или сердечные препараты нельзя.

Если после ангины появились сердцебиение, одышка, слабость, боли в суставах или врач впервые выявил шум в сердце, стоит обратиться к терапевту, кардиологу или ревматологу. В клинике реабилитации в Хамовниках можно пройти профильную консультацию и обследование, а после стабилизации состояния — подобрать программу восстановления с учетом состояния сердечно-сосудистой системы.