Рак щитовидной железы

Рак щитовидной железы – злокачественная опухоль, которая развивается из клеток щитовидной железы. Заболевание нередко обнаруживают по узлу на шее, найденному при осмотре или на УЗИ. Большинство узлов имеют доброкачественную природу, поэтому их наличие само по себе не означает рак. Характер образования определяют после обследования.

Тактика зависит от типа, размера и распространенности опухоли, состояния лимфатических узлов и молекулярных особенностей новообразования. Материал носит информационный характер и не заменяет консультацию врача. Описание диагностических и лечебных подходов основано на действующих клинических рекомендациях по ведению пациентов со злокачественными опухолями щитовидной железы.

Злокачественная опухоль возникает, когда измененные клетки начинают бесконтрольно делиться, прорастать в окружающие ткани и в некоторых случаях давать метастазы.

Чаще встречаются дифференцированные формы: папиллярный и фолликулярный рак. Они обычно развиваются медленнее и во многих случаях хорошо поддаются лечению. Медуллярный рак возникает из С-клеток, которые вырабатывают кальцитонин. Анапластическая карцинома встречается реже и отличается агрессивным течением.

Ответ на вопрос, можно ли вылечить рак щитовидной железы, зависит от морфологического типа, стадии, риска рецидива и реакции на терапию. При локализованном дифференцированном раке прогноз часто благоприятный.

У большинства пациентов нельзя определить одну точную причину болезни. Врачи оценивают факторы, которые увеличивают вероятность опухолевых изменений. К факторам риска относят воздействие ионизирующего излучения на область головы и шеи, особенно в детстве. Часть случаев медуллярного рака связана с изменениями гена RET и синдромом множественной эндокринной неоплазии.

При оценке риска врач учитывает:

• облучение области головы и шеи в детском или молодом возрасте;
• случаи рака щитовидной железы и наследственных опухолевых синдромов у близких родственников;
• рост узла или подозрительные признаки по данным УЗИ;
• возраст, пол, семейный и индивидуальный анамнез пациента.

Рак может возникнуть и без известных факторов риска. Если узел уже обнаружен, врач оценивает его размер и ультразвуковые признаки, состояние шейных лимфатических узлов и при наличии показаний назначает пункционную биопсию.

На ранней стадии заболевание часто не вызывает боли и не отражается на самочувствии. Уровень гормонов при этом может оставаться нормальным. Первые признаки рака щитовидной железы у женщин и мужчин чаще связаны с образованием в области шеи.

Поводом обратиться к врачу служат плотный узел, увеличение шейных лимфатических узлов, стойкое изменение голоса или ощущение давления в шее. При росте опухоли могут появляться затруднение при глотании и дыхании. Осиплость требует оценки состояния голосовых складок и возвратного гортанного нерва, особенно если одновременно выявлен узел.

Такие симптомы возникают и при доброкачественных заболеваниях, поэтому диагноз ставят только после обследования. Если образование быстро увеличивается, сопровождается увеличенными лимфоузлами или нарушением глотания, обследование откладывать не следует.

Гистологический вариант определяет поведение опухоли и влияет на лечение. После биопсии или операции диагноз уточняет патоморфолог.

К основным видам относятся:

• папиллярный рак – наиболее частый вариант, который может распространяться в лимфатические узлы шеи;
• фолликулярный рак – дифференцированная опухоль, способная метастазировать через кровь, в том числе в легкие и кости;
• медуллярный рак – опухоль из С-клеток, при которой важны определение кальцитонина и оценка возможных изменений RET;
• анапластический рак – редкая агрессивная форма, которая может быстро расти и требует лечения в специализированном онкологическом центре.

Если пациенту требуется системная терапия, врач может назначить молекулярно-генетическое исследование опухоли. Его результаты помогают подобрать таргетное лечение при наличии соответствующей молекулярной мишени.

При прогрессировании опухоль может выходить за пределы железы и вовлекать окружающие структуры. Поражение возвратного гортанного нерва способно вызвать стойкую осиплость, а распространение в области трахеи или пищевода — нарушение дыхания и глотания. Возможны метастазы в лимфатические узлы, легкие и кости.

После лечения возможны гипотиреоз, снижение уровня кальция, изменение голоса и нежелательные эффекты радиойодтерапии или лекарственных препаратов. После операции врач контролирует гормональный статус, кальциевый обмен и признаки рецидива.

Обследование обычно начинается с осмотра и УЗИ щитовидной железы и лимфатических узлов шеи. УЗИ показывает размер образования, его контуры, структуру и другие признаки, которые врач учитывает при решении о биопсии. УЗИ само по себе не подтверждает рак.

При наличии показаний выполняют тонкоигольную аспирационную биопсию под контролем УЗИ. Материал оценивает цитолог. При неопределенном результате может потребоваться повторная пункция или дополнительная диагностика. Для оценки функции железы исследуют ТТГ, по показаниям свободный Т4. При подозрении на медуллярный рак важное значение имеет кальцитонин.

После подтверждения опухоли врач может назначить:

• экспертное УЗИ шеи с оценкой регионарных лимфатических узлов;
• лабораторные исследования, а после лечения дифференцированного рака — тиреоглобулин и антитела к нему по показаниям;
• КТ, МРТ или другие методы визуализации для оценки распространенности процесса;
• морфологическое и при определенных показаниях молекулярно-генетическое исследование опухоли.

В Клинике реабилитации в Хамовниках пациент может обратиться к эндокринологу, выполнить УЗИ и лабораторные исследования в рамках услуг центра. Если результаты указывают на возможное злокачественное образование, дальнейшую онкологическую диагностику и противоопухолевую тактику определяют профильные врачи.

Лечение выбирают после морфологического подтверждения диагноза и оценки стадии. Для части небольших дифференцированных опухолей низкого риска современный подход допускает удаление одной доли железы, а у отдельных тщательно отобранных пациентов — активное наблюдение. При более распространенном процессе может потребоваться удаление всей щитовидной железы и пораженных лимфатических узлов.

После операции врач оценивает риск рецидива и показания к радиоактивному йоду. Его назначают не каждому пациенту. После тотальной тиреоидэктомии требуется левотироксин. Целевой уровень ТТГ эндокринолог подбирает с учетом онкологического риска и сопутствующих заболеваний.

При прогрессирующем радио-йод рефрактерном или распространенном медуллярном раке могут применять таргетные препараты с учетом молекулярных характеристик опухоли. При анапластическом раке план лечения формируют без промедления; он может включать хирургические методы, лучевую и системную терапию.

После основного лечения пациенту может потребоваться восстановление физической активности и коррекция последствий операции. В Клинике реабилитации в Хамовниках программу восстановления подбирают с учетом заключений онколога и эндокринолога, объема проведенной терапии и текущего состояния пациента. Реабилитация не заменяет противоопухолевое лечение, а дополняет медицинское наблюдение после него.

УЗИ и тонкоигольная биопсия по показаниям позволяют уточнить диагноз без применения ионизирующего излучения. При небольшом дифференцированном раке без признаков быстрого прогрессирования вмешательство во многих случаях можно перенести на период после родов. Если операция необходима во время беременности, ее сроки определяет команда врачей с учетом акушерской ситуации и особенностей опухоли.

Радиоактивный йод во время беременности и грудного вскармливания противопоказан. Женщинам после операции на щитовидной железе требуется контроль ТТГ и при необходимости коррекция дозы левотироксина.