Рак поджелудочной железы

Рак поджелудочной железы – злокачественная опухоль, которая развивается из клеток этого органа и может прорастать в соседние ткани или давать метастазы. Заболевание часто долго не вызывает характерных жалоб, поэтому его нередко обнаруживают на распространенной стадии. Если появились необъяснимая потеря веса, стойкая боль в верхней части живота или спине, желтушность кожи, потемнение мочи, светлый стул или резкое снижение аппетита, важно обратиться к врачу. Эти признаки не подтверждают рак сами по себе, но требуют обследования.

Поджелудочная железа расположена глубоко в брюшной полости. Она вырабатывает пищеварительные ферменты и гормоны, включая инсулин. Опухоль нарушает работу органа, а при увеличении может сдавливать желчные протоки, сосуды и окружающие структуры.

Большинство злокачественных опухолей поджелудочной железы относятся к экзокринным новообразованиям. Самый распространенный вариант — протоковая аденокарцинома. Реже встречаются другие гистологические типы. Нейроэндокринные опухоли имеют другое происхождение и подходы к лечению, поэтому их рассматривают отдельно. По данным Национального института рака США, экзокринные формы встречаются чаще и нередко выявляются уже на поздних стадиях.

Для определения стадии врач оценивает размер и местное распространение опухоли, состояние лимфатических узлов и наличие отдаленных метастазов. Эти данные помогают понять, можно ли удалить новообразование хирургическим путем.

У большинства пациентов нельзя назвать одну конкретную причину болезни. Опухоль формируется после накопления генетических изменений в клетках. Часть изменений возникает в течение жизни, часть связана с наследственной предрасположенностью. В действующих российских клинических рекомендациях указано, что известные наследственные синдромы связаны примерно с 10% случаев заболевания.

Риск развития рака поджелудочной железы повышают:

• курение;
• хронический панкреатит;
• сахарный диабет;
• ожирение и низкая физическая активность;
• наследственные мутации, в том числе BRCA1, BRCA2, PALB2;
• семейные случаи рака поджелудочной железы.

Наличие факторов риска не означает, что опухоль обязательно возникнет. Рак может развиться и у человека без известных предрасполагающих состояний. При выраженном семейном анамнезе вопрос о генетическом консультировании и наблюдении решают с врачом.

Первые симптомы рака поджелудочной железы часто неспецифичны. На раннем этапе человек может не замечать изменений. Клиническая картина зависит и от расположения опухоли. Новообразование головки железы раньше перекрывает желчные пути, поэтому может появиться механическая желтуха. Опухоль тела или хвоста дольше остается малосимптомной. Российские клинические рекомендации также указывают, что для опухолей тела и хвоста первыми проявлениями могут стать снижение массы тела, боли в животе и повышение уровня глюкозы.

Поводом для обращения к врачу могут стать боль в верхней части живота с отдачей в спину, желтушность кожи и склер, кожный зуд, темная моча, светлый стул, снижение аппетита, быстрое похудение, слабость и тошнота. Иногда обследование начинают после впервые выявленного повышения глюкозы крови или ухудшения контроля ранее стабильного сахарного диабета.

Эти проявления встречаются и при панкреатите, желчнокаменной болезни, гепатите и других состояниях. Поэтому по симптомам нельзя самостоятельно определить, есть ли у человека рак поджелудочной железы. Диагноз устанавливают после обследования.

Опухоли различают по гистологическому строению, локализации и распространенности. По месту возникновения выделяют рак головки, тела и хвоста поджелудочной железы. По гистологическому типу основную долю составляет протоковая аденокарцинома. Морфологический вариант определяет патоморфолог по образцу ткани.

Для выбора лечения важна резектабельность. Врачебная команда оценивает, можно ли удалить опухоль полностью, вовлекает ли она крупные сосуды и есть ли отдаленные метастазы. Поэтому используют понятия «резектабельный», «погранично резектабельный», «местнораспространенный» и «метастатический» рак. Такая оценка напрямую влияет на последовательность хирургического и лекарственного лечения.

Опухоль может нарушать отток желчи и вызывать механическую желтуху. При сдавлении двенадцатиперстной кишки возникают тошнота, рвота и проблемы с прохождением пищи. Поражение нервных сплетений может сопровождаться выраженной болью. Из-за недостатка панкреатических ферментов ухудшается переваривание пищи, снижается масса тела, развивается нутритивная недостаточность.

К осложнениям также относятся нарушения углеводного обмена, асцит, инфекции желчных путей и тромботические события. При распространении процесса метастазы могут появляться в печени, брюшине, легких и других органах. После операции и противоопухолевой терапии пациенту могут потребоваться коррекция питания, ферментная поддержка, контроль глюкозы и восстановление физической активности. Клинические рекомендации отдельно предусматривают коррекцию ферментативной недостаточности и консультацию эндокринолога при гипергликемии.

Если врач подозревает злокачественное новообразование, обследование направлено на обнаружение опухоли, определение ее стадии и возможности хирургического удаления. Врач уточняет жалобы, изменения веса, наличие панкреатита, сахарного диабета и онкологических заболеваний у родственников, затем оценивает общее состояние, признаки желтухи, боль и нутритивный статус.

В диагностическую программу по показаниям могут входить:

• клинический и биохимический анализы крови;
• исследование CA 19-9 и РЭА;
• КТ брюшной полости с внутривенным контрастированием и исследование грудной клетки;
• МРТ и МР-холангиопанкреатография;
• эндоскопическое УЗИ с биопсией;
• патоморфологическое исследование материала.

КТ с контрастированием играет важную роль при определении распространенности опухоли и ее отношения к крупным сосудам. МРТ используют как дополнительный метод в отдельных клинических ситуациях, в том числе при необходимости уточнить изменения в печени. Биопсия позволяет установить морфологический тип новообразования.

Онкомаркер CA 19-9 нельзя использовать как самостоятельный тест для подтверждения или исключения рака. Его уровень может повышаться при желтухе и воспалении, а у части пациентов остается нормальным при наличии опухоли. Перед началом лекарственного лечения морфологическое подтверждение диагноза, как правило, обязательно.

При планировании системной терапии врач может рекомендовать молекулярно-генетическое исследование, в том числе на мутации BRCA1, BRCA2 и PALB2. Результаты некоторых тестов способны повлиять на выбор противоопухолевого лечения.

Лечение рака поджелудочной железы планирует онкологическая команда после подтверждения диагноза и стадирования. Врач учитывает локализацию опухоли, ее контакт с сосудами, наличие метастазов, общее состояние пациента, сопутствующие заболевания и результаты морфологического исследования.

При резектабельном процессе основу лечения составляет операция в сочетании с системной противоопухолевой терапией. В зависимости от клинической ситуации химиотерапию проводят до или после хирургического вмешательства. При погранично резектабельной или местнораспространенной опухоли лекарственное лечение может предшествовать повторной оценке возможности операции. Российские клинические рекомендации предусматривают комбинированное лечение для резектабельного рака и предоперационную либо индукционную химиотерапию для ряда погранично резектабельных и нерезектабельных опухолей.

При метастатическом раке основную роль играет системная терапия, а также контроль боли, желтухи, нарушений питания и других симптомов. В некоторых случаях применяют вмешательства для восстановления оттока желчи или прохождения пищи. Выбор зависит от распространенности болезни и состояния пациента.

Схему химиотерапии, дозы препаратов и последовательность этапов определяет врач-онколог. Самостоятельно менять назначения или принимать противоопухолевые препараты без медицинского контроля опасно.

Отдельное значение имеет поддерживающая терапия. После операций на поджелудочной железе или при ферментной недостаточности врач может назначить заместительную ферментную терапию. При повышении глюкозы требуется наблюдение эндокринолога. При потере веса врач оценивает рацион и необходимость нутритивной поддержки. Снижение массы тела и мышечной ткани при раке поджелудочной железы требует внимания, поскольку полноценное питание влияет на переносимость лечения и качество жизни.

Восстановление проводят с учетом этапа онкологического лечения, общего состояния пациента и противопоказаний. Российские клинические рекомендации включают лечебную физкультуру, нутритивную и психологическую поддержку в программы преабилитации и медицинской реабилитации пациентов с раком поджелудочной железы. Интенсивность физической нагрузки подбирают индивидуально.

В Клинике реабилитации в Хамовниках пациент может пройти восстановительную программу после специализированного онкологического лечения при наличии показаний и после согласования с лечащим врачом. Клиника разрабатывает программы с учетом состояния человека, уровня физической подготовки и выявленных нарушений, а затем корректирует нагрузку по реакции пациента.

После операции или курса противоопухолевой терапии задачами реабилитации могут стать восстановление двигательной активности, работа с мышечной слабостью, оценка питания и психологическая поддержка. Конкретные процедуры врач подбирает после осмотра. При активном опухолевом процессе некоторые физиотерапевтические методы и нагрузки имеют противопоказания, поэтому универсальной программы для всех пациентов не существует.

Клиника реабилитации не заменяет профильный онкологический стационар. Если рак поджелудочной железы только подозревают или диагноз недавно подтвердили, в первую очередь требуется консультация онколога, стадирование заболевания и определение противоопухолевой тактики. Медицинскую реабилитацию включают в общий план по показаниям и во взаимодействии с лечащим онкологом. Такой подход соответствует действующему порядку оказания помощи пациентам с онкологическими заболеваниями.